[ REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA DE  70,30% APLICADO PELA AMIL FOI CONSIDERADO ABUSIVO E ILEGAL PELO TJ-SP ]

O Autor ingressou com ação contra a operadora de seu plano de saúde, em razão de ter sido surpreendido pelo reajuste na mensalidade de seu plano de saúde no em 70,30%.

A Amil em sua defesa justificou que o reajuste era legal, em razão do mesmo ser decorrente da mudança de faixa etária do Autor.

A sentença foi julgada procedente, para declarar a abusividade e ilegalidade do aumento aplicado pela ré no percentual de 70,368%, e condenando o plano de saúde a restituir os valores pagos a maior.

 A Justiça entendeu que os contratos referentes aos planos de seguros saúde são de risco. Ao admitir desde o contratante jovem que recentemente aderiu ao plano até o idoso que há anos se mantém no seguro, a ré assumiu o risco do contrato, pois todo risco é abstrato.

Em razão dos planos de saúde serem contratos de longa duração e sem prazo de vigência definido, a formação e execução destes contratos amparam-se nos princípios norteadores da proteção ao consumidor, em especial a vulnerabilidade, a hipossuficiência e a boa-fé objetiva com a finalidade precípua de garantir o equilíbrio entre os contratantes, em especial a divisão objetiva e racional da sinistralidade, do reajuste dos prêmios e de fim de vínculo.

(Fonte: 1014459-19.2016.8.26.0005 - TJ-SP)

[ PORTADOR DE CERATOCONE CONSEGUE APOSENTADORIA POR INVALIDEZ ]

Segurado do INSS com mais de 50 anos de idade e portador de Ceratocone Cid ( H18.6), consegue reverter decisão de improcedência em grau de recurso no TRF – 3ª Região e consegue a aposentadoria por invalidez.

O Autor conseguiu provar os requisitos indispensáveis à concessão do benefício de aposentadoria por incapacidade permanente, especialmente a comprovação da incapacidade laborativa através do laudo pericial, qualidade de segurado, carência já cumprida, de forma que o Tribunal acolheu seu pedido.

A data de início da aposentadoria por incapacidade permanente ficou sendo a data do requerimento administrativo no INSS.

(Fonte: AP n° 5091347-43.2024.4.03.9999 / 9ª Turma do TRF – 3ª Região)

[ UNIMED DEVERÁ FORNECER LENTE DE CONTATO ESCLERAL ]

O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão que determina que a Unimed de São José do Rio Preto Cooperativa de Trabalho Médico forneça lentes de conta escleral para paciente portador de paralisia facial.

A operadora de saúde havia negado o fornecimento das lentes prescritas pelo médico, sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, e porque não se trata de material vinculado à procedimento cirúrgico.

Na sentença o juiz fundamentou que, diante da prova documental e da conclusão do trabalho pericial, ficou demonstrado que o uso da

lente escleral é foi indicada para a continuidade do tratamento do Autor.  

Nesse contexto,"a cláusula que veda a cobertura é abusiva e fere a função social do contrato, pois afasta o atendimento das ações necessárias para o restabelecimento da saúde do beneficiário."

(Fonte: Processo n° 1001249-30.2023.8.26.0400, Relador Des. SILVÉRIO DA SILVA, 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça-SP)

[ SUS DEVERÁ FORNECER O MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO ALFA-GLICOSIDADE (Myozyme) PARA PORTADORA DE DOENÇA DE POMPE COM MANIFESTAÇÃO TARDIA]

A parte autora é portadora de enfermidade muscular progressiva rara e fatal conhecida como doença de Pompe que se manifestou de forma tardia, tendo recebido indicação médica para receber tratamento com a medicação Alfa-Alglicosidade.

O medicamento Alfa-Alglicosidade foi incorporado ao elenco de medicamentos do SUS mas apenas para a forma precoce da doença de Pompe, de forma que a paciente não conseguiu obter a medicação de forma administrativa, razão pela qual ingressou com ação contra a União, Estado e o Município.

Foi realizada perícia, que comprovou a necessidade da Autora fazer uso da medicação para a manutenção e melhora do seu quadro clínico.

A sentença julgou procedente os pedidos, determinando que o SUS forneça à parte autora o medicamento Myozyme (alfa-glicosidase), enquanto durar o seu atual estado clínico, na forma e nos quantitativos constantes da prescrição médica. Em grau de recurso a decisão foi mantida.

(Fonte: Processo n° 5009416-57.2020.4.03.6119 / Relator: Gab. 09 - DES. FED. ADRIANA PILEGGI / TRF da 3ª Região)

[ Mais ]

[   NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE DEVE FORNECER COBERTURA PARA O TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA   ]

Em decisão proferida em 1ª instância, e mantida em grau de recurso pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, a operadora de saúde foi condenada a dar cobertura de tratamento de imunoterapia conforme prescrição médica, para um paciente portador de carcicoma epidermóide de pele.

O paciente ingressou com a ação em razão da operadora de saúde não ter autorizado o tratamento sob a alegação da necessidade de realização de exame complementar para análise da liberação ou não do tratamento prescrito.

No recurso o relator ponderou que “No caso vertente está incontroverso que a ré recusou a cobertura do tratamento pretendido pelo autor, condicionando a realização do tratamento a realização de exames prévios.”

A Súmula 102 do TJ-SP estabelece que: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

(Fonte: Apelação Cível nº 1017684-61.2023.8.26.0309 / Relator Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves / 6ª Câmara de Direito Privado)

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